在同一家药店里买同一款药，医保和非医保结算价格居然不一样？

据工人日报此前报道，来自湖北武汉的张先生前往药店购买止咳药，店员向他推荐了标价26元的金莲花软胶囊。张先生随后刷医保个人账户付了款，却发现自己的医保个人账户被扣了35元，比价签上多出9元。

针对这一现象，相关部门终于出手了。10月11日，国家医保局办公室发布《关于进一步加强对定点零售药店药品“阴阳价格”监测处置的通知》，针对近期部分地区陆续发现的定点药店对医保非医保患者采用“阴阳价格”（歧视性价格）行为开展核查处置。

北京中医药大学卫生健康法学教授、博士生导师邓勇告诉中国新闻周刊，药店“阴阳价格”的情况并非个案，但目前尚无全国性的统计数据表明其普遍程度。考虑到药品零售市场主体众多，价格变动频繁，监管部门难以做到全方位、实时的监控。不过相关通知的出台，说明国家医保局已经意识到了问题所在，并采取了一系列措施加强监管。

图/视觉中国

“阴阳价格”何以产生？

一款药物，为何有两种不同的结算价格？

湖南省药品流通行业协会原秘书长黄修祥对中国新闻周刊解释，所谓“阴阳价格”，简单来理解，就是医保定点药店对于同一药品（同厂家、同剂型、同规格、同包装）采用了两种不同的定价体系，参保人用个人账户余额或经门诊统筹购买该药品的价格，要比以现金（自费）方式购买该药品的价格高。

据他观察，“阴阳价格”现象主要发生在未严格实行“七统一”管理的加盟门店，以及监管相对薄弱的乡镇药店、单体药店等领域。

所谓“七统一”，是指药品零售连锁企业统一采购、统一配送、统一质量管理、统一服务规范、统一联网信息系统管理、统一品牌标识、统一人员培训的管理规定。反之则代表着管理存在漏洞。

黄修祥进一步指出，最近还出现了另外一类更隐蔽的“阴阳价格”行为，即在活动折扣上的“区别对待”——同一款药品，走医保报销就没有任何折扣，但如果选择自费，店员就会引导，以各种活动名义给予八到九折不等的折扣。此类行为看上去更“合理”，也更加难以监管。

之所以会出现“阴阳价格”现象，本质上是医保定点药店通过抬高医保结算价来转嫁自身的经营成本。

邓勇分析，医保结算回款存在一定延迟，如果患者用个人医保账户余额买药，资金并非直接从患者个人账户流向药店，而是需先进入医保经办系统，再由其与药店进行结算。统筹基金报销的部分，药店需先行垫付，还要承担2%—3%的手续费，资金回笼压力大，导致部分药店试图将这一部分成本转嫁给消费者。

黄修祥进一步指出，由于各地医保资金结余情况千差万别，导致医保结算周期充满了不确定性。“当前一部分地区，个人账户结算的周期普遍在3—6个月，统筹账户结算的周期更长、程序更复杂。”

但既然药店享受了医保定点带来的客源优势，就应该承担医保结算周期所带来的成本，如今却通过这类价格歧视行为规避，这是典型的投机取巧行为，涉嫌违反《医疗保障基金使用监督管理条例》。根据该条例，定点医药机构通过超标准收费等方式骗取医保基金被明确禁止。毫无疑问，“阴阳价格”行为已经触及了法律红线。

长远来看，这不仅加重了参保患者的经济负担，更破坏了医保制度基本的公平性，让人产生“参保不划算”的想法，进而动摇参保率，损害公共利益。

监管政策“多管齐下”

本次《关于进一步加强对定点零售药店药品“阴阳价格”监测处置的通知》中提到了多种监管措施。

比如，以各地定点药店药品结算金额排名靠前或价格差异大的药品为重点筛查品种，并充分动员社会监督力量，以群众信访、舆情反映等方式征集问题线索，此外还明确要求加强数据筛查和现场核查。对于涉及药品金额较大、情节严重的定点药店，纳入飞行检查范围。

值得注意的是，此次针对“阴阳价格”的处置并非一次孤立的行动。为了维护医保基金安全，近两年来，医保管理政策从多个方面协同发力，形成了一张严密的监管网络。

比如药品追溯码措施。今年7月1日起，医保定点医药机构在销售药品时，必须按要求扫药品追溯码后方可进行医保基金结算，不扫码销售药品的话，医保基金将拒付。而从2026年1月1日起，所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传。

还有不断加大力度的飞行检查等监管手段。

今年7月24日，国家医保局副局长黄华波在国务院新闻办举行的“高质量完成‘十四五’规划”系列主题新闻发布会上介绍，今年1—6月，全国共检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元。截至发布会当日，国家医保局共派出了4201人次，开展49组飞行检查，涉及21个省份47个地市，累计检查定点医药机构2314家。

今年9月，国家医保局又发布了《关于开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”的通知》，决定自通知发布之日起至2025年12月31日，在全国范围内开展医保基金突出问题专项整治。

“百日行动”将聚焦三大治理重点：全面治理倒卖医保回流药问题；开展违规超量开药专项核查；专项治理生育津贴骗保问题。

不过，也有业内人士提出，零售药店偏爱自费患者，对医保患者进行“价格歧视”，某种程度上或许也是由于医保基金回款慢、有损耗所导致。尽快解决这些问题，有利于从根本上消除药店违规操作的动机。

对于这一问题，今年1月，国家医保局发布了《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》，提出推进医保与定点医药机构即时结算，目标是2025年全国80%左右统筹地区基本实现即时结算，2026年全国所有统筹地区实现即时结算。

“总体而言，这一整治不仅是短期惩戒，更是长效机制的构建，有助于构建‘诚信为本、服务为先’的药店生态，最终实现医保基金‘花在刀刃上’，惠及全民健康。”黄修祥说。

作者：石若萧

编辑：余源