甘肃省委省政府调查组关于天水市麦积区褐石培心幼儿园幼儿血铅异常问题调查处置情况的通报

7月12日，甘肃省成立省委省政府调查组，提级调查天水市麦积区褐石培心幼儿园幼儿血铅异常问题。调查组由省委省政府主要负责同志为组长，省纪委监委、省教育厅、省公安厅、省生态环境厅、省卫生健康委、省市场监管局等部门参加，并请生态环境部、国家卫生健康委等部委专家参与。国务院食安办派出工作组指导督办。现将调查处置情况通报如下。

一、关于案件侦办情况

经查，2024年初，褐石培心幼儿园园长朱某琳为提高幼儿园招生吸引力，想通过增强食品色泽度和美观性，来吸引幼儿喜爱和家长认可，经投资人李某芳同意，授意厨师贺某霞购买颜料添加制作食品，同步拍摄照片、视频，并持续组织在微信群和朋友圈传发。园长朱某琳在幼儿园就餐时也食用添加了颜料的食品，经检测，其血铅值为169.3μg/L。另据调查，该幼儿园曾购买使用天然果蔬粉（食用色素），价格为5.04元/100g，较颜料价格低，但使用比较后认为掺入颜料更鲜亮。

朱某琳、李某芳、文某芳、贺某霞、牛某元、安某玲等人在食品制作中掺入有毒、有害的非食品原料，致使褐石培心幼儿园幼儿和教职员工血铅异常，其行为涉嫌构成生产有毒、有害食品罪。目前，案件主要事实已查清，涉案财物已查封扣押，公安机关已对朱某琳、李某芳等6名犯罪嫌疑人依法执行逮捕，对2名犯罪嫌疑人刑事拘留，对3名犯罪嫌疑人取保候审。案件正在进一步侦办中。

二、关于污染源溯源调查情况

（一）褐石培心幼儿园周边环境调查情况

调查组专家围绕褐石培心幼儿园周边环境是否受到污染开展调查，采集环境空气、地表水、地下水、土壤等样品进行检测。环境空气通过大气走航监测车现场监测；地表水、地下水、土壤样品送到北京，由中国环境监测总站进行检测。调查结果显示，褐石培心幼儿园周边环境空气、地表水、地下水、土壤铅浓度均符合相关环境质量标准，没有铅污染情况。

（二）幼儿园园内调查情况

经查，褐石培心幼儿园投资人李某芳还投资或管理渭北幼儿园、慈爱幼儿园和蒙迪爱幼儿园，4所幼儿园独立经营。甘肃省市场监管局组织专业检验检测机构，依据相关国家标准，对4所幼儿园开展了餐食留样、现场食材、餐（饮）用具、儿童玩具、儿童文具、儿童用具等232批次抽检工作。

褐石培心幼儿园共抽检样本93批次。其中2批次饮用自来水和19批次餐食留样，经检测，玉米卷肠包、三色红枣发糕铅含量分别为1340mg/kg、1052mg/kg，按照《食品安全国家标准 食品中污染物限量》（GB 2762-2022）标准要求（铅限量指标为≤0.5mg/kg），铅含量严重超标；其余餐食留样铅检测值均符合国家标准限量要求。饮用自来水水样符合《生活饮用水卫生标准》（GB 5749-2022）、《饮用净水水质标准》（CJ/T 94-2005）要求。36批次现场食材铅含量检测值均符合《食品安全国家标准 食品中污染物限量》（GB 2762-2022）标准要求；2批次大锅和蒸箱中残留水样本未检测出铅；2批次面食残渣样本检测，和面机及压面机设备中面粉残渣铅含量为65.4mg/kg，地面面食残渣铅含量为4.41mg/kg。32批次餐（饮）用具、儿童玩具、儿童文具、儿童用具检测，不锈钢餐盘、分餐餐盘、勺子未检测出铅迁移量；儿童玩具、儿童文具、儿童用具及户外人工草坪、室内地垫铅迁移量检测值为0.00419mg/kg~4.9mg/kg，低于《学生用品的安全通用要求》（GB 21027-2020）、《食品安全国家标准 食品接触用金属材料及制品》（GB 4806.9-2023）、《体育用人造草》（GB/T 20394-2019）、《塑料泡沫垫通用技术条件》（GB/T 41003.2-2021）、《家具中有害物质限量》（GB 18584-2024）等国家标准要求（≤90mg/kg）；木质擀面杖铅迁移量检测值为1.15mg/kg；塑料菜板铅迁移量检测值为0.009mg/kg。

检测结果显示，褐石培心幼儿园玉米卷肠包和三色红枣发糕铅含量严重超标，和面机及压面机设备中面粉残渣、地面面食残渣铅检测值较高，木质擀面杖和塑料菜板检测出铅迁移量，表明在厨房加工过含铅食品。公安机关调取的该幼儿园厨房监控视频（明厨亮灶）证实了加工过程。有关新闻媒体此前发布的厨房制作视频，系公安机关提供，媒体为更加突出现场场景，截取了视频的中心画面。

三、关于血铅检验检测数据调查情况

调查组专家对天水市第二人民医院血铅检验数据问题开展调查。实地查看检验科相关仪器设备、访谈询问有关人员、调取相关原始数据与实验室信息系统数据进行比对、查看医院检验人员当班记录和检验报告记录。调查发现，2024年5月1日至2025年6月30日，褐石培心幼儿园共有7名幼儿在该院进行血铅检验发现异常，分别为176.65μg/L、161.68μg/L、292.37μg/L、153.39μg/L、251.08μg/L（后又检验5次）、440.14μg/L、284.90μg/L。其中，5人血铅检验报告结果未修改，有2人报告结果分别由292.37μg/L修改为42.37μg/L、由440.14μg/L修改为103μg/L。对同一幼儿从2024年11月初次检出血铅异常，后半年内又有5次检出血铅异常，没有警觉；对同一幼儿园连续7名幼儿先后检出血铅异常，没有进行系统性、关联性分析研判，没有向褐石培心幼儿园进行提醒，缺乏公共卫生安全意识。调查认为，天水市第二人民医院及其检验科管理混乱，岗位职责落实不到位，实验室质量控制执行不到位，相关检验人员缺乏系统性培训，该复检的未复检且直接修改检验结果，严重违反职业操守，严重违反《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构临床实验室管理办法》《血铅临床检验技术规范》《医疗机构从业人员行为规范》等相关规定。调查还发现，该院检验科此前也存在违规修改血铅检验数据的问题，纪检监察机关正在深入调查中。

另经调查确认，7月2日至3日，褐石培心幼儿园血铅检测由甘肃省疾控中心承担。

四、关于追责问责情况

甘肃省纪委监委针对褐石培心幼儿园幼儿血铅异常、省疾控中心血铅检测数据严重失真、天水市第二人民医院违规修改血铅检验数据问题及原因，全面开展调查。

调查发现，天水市麦积区教育局对褐石培心幼儿园未取得办学许可证即公开招生的行为视而不见，近两年对民办幼儿园食品安全未安排部署、未开展培训、未检查排查，主抓学前教育的干部涉嫌接受李某芳利益输送，分管行政审批的副局长2023年12月违规接受李某芳宴请。麦积区市场监管局对该园每季度的食品安全检查流于形式，未及时发现非法添加颜料问题；褐石培心幼儿园所在地社棠镇市场监管所监管人员违规接受李某芳宴请并收受购物卡，放弃职守。调查发现，麦积区教育局局长何旭、区市场监管局局长张海斌还涉嫌收受他人贿赂。纪检监察机关已对何旭、张海斌等5人立案审查调查。

调查发现，甘肃省疾控中心在接受该重大紧急任务后，没有引起重视，组织管理不力，主要负责人简单随意安排血铅检测工作，检测人员严重违反操作规程，导致检测结果严重失真。后又通过多种方式逃避责任、阻碍调查。调查发现，该中心党委书记王文军、主任孙建云、理化实验室主任李拥军还涉嫌存在其他违纪违法问题。纪检监察机关已对王文军、孙建云、李拥军等7人立案审查调查。

调查发现，天水市第二人民医院内部管理混乱，检验科违规修改血铅检验数据，医院对此失管失察，相关人员严重失职渎职。调查发现，该医院有关负责人还涉嫌存在其他违纪违法问题。纪检监察机关已对该医院院长唐志锋、副院长周朝晖等5人立案审查调查。

省纪委监委针对上述问题背后的属地管理、行业主管、部门监管失职失责问题，已对省卫生健康委、天水市委、天水市政府、天水市麦积区委、天水市麦积区政府等单位启动问责调查程序；对省卫生健康委党组书记、主任，省卫生健康委党组成员、副主任、省疾控局局长，天水市委书记，天水市委副书记、市长，天水市委常委、秦州区委书记（时任麦积区委书记），天水市政府分管教育、卫生健康工作的副市长，天水市政府分管市场监管工作的副市长，天水市麦积区委书记，天水市麦积区委副书记、区长，天水市麦积区政府分管教育、卫生健康、市场监管工作的副区长等10人立案问责。

五、关于医疗诊治情况

天水市麦积区褐石培心幼儿园在园幼儿251名、教职员工34名，按照应检尽检的原则，已全部进行血铅检验，其中血铅异常幼儿247名（包括7月8日后血铅复检新增14人）、血铅异常教职员工28名。渭北、慈爱、蒙迪爱3家幼儿园共有在园幼儿526名、教职员工67名，按照自愿原则，已检验在园幼儿407名、教职员工66名，血铅检验结果均正常。

褐石培心幼儿园2023届和2024届已离园幼儿共72名，按照自愿原则，已检验的70名中血铅异常5名（正居家营养干预），均为2024届离园幼儿。

国家卫生健康委、国家疾控局第一时间派出由儿科、中毒、检验等方面专家组成的专家组，与甘肃、陕西两省专家共同指导患儿治疗，研究制定诊疗方案，根据高铅血症及轻、中、重度铅中毒分类，按照国家统一的诊疗措施、出院标准、出院后随访标准进行治疗。省卫生健康委调派全省优质资源，邀请23名国家级、省级专家深入临床一线指导诊治。在陕西省卫生健康委的支持帮助下，成立甘陕两省联合工作组，协调医院预留床位、储备药品、开通绿色就医通道，确保所有患者得到及时治疗。对有外省就医意愿的，充分尊重患者及家属选择，同时做好费用报销等相关工作。

截至7月20日12时，247名血铅异常患儿均得到住院治疗或居家营养干预。住院治疗的235人，已完成第一疗程出院234人、在院1人。经专家组研判，治疗后血铅检测值较治疗前平均下降40.21%，治疗效果达到预期。

为进一步做好后续治疗保障工作，已组织儿科、中毒等医疗专家，制定后续治疗方案，建立患儿健康监测档案，动态掌握康复情况，跟进做好健康管理服务。持续做好患儿、教职员工治疗保障工作，设立专项基金，对所有患者进行免费治疗，及时为患儿异地治疗提供费用报销，并协调开辟绿色通道，发放营养费及陪护等补贴，保障孩子的健康成长。

省委省政府对天水市麦积区褐石培心幼儿园发生血铅异常问题深感痛心，对患儿及家长表示深深歉意。我们将以“零容忍”态度对牵涉的部门和人员违规违纪违法问题深挖彻查，无论涉及什么单位，涉及什么人，都将一查到底、严肃处理，决不姑息护短。我们将举一反三，全面加强各级各类学校尤其是中小学、幼儿园食品安全日常监督检查，集中开展医疗卫生系统专项整治，对存在的问题坚决整改、彻底整改，坚决防止类似问题发生。我们将坚持人民至上，急家长所急，想家长所想，倾情倾力做好患儿治疗和服务保障，全心全意守护人民群众健康安全。诚挚感谢社会各界、媒体朋友的监督。

甘肃省委省政府调查组

2025年7月20日