一口馒头

竟成了保险理赔争议的焦点？

时年48岁的潘先生

在家中吃馒头时突然死亡

在处理完后事后

家人向保险公司申请意外险全额理赔

被对方以“猝死非意外身故”为由拒绝

这究竟算一起意外事故

还是疾病导致的猝死？

理赔协商有争议

双方对簿公堂

近日，记者从上海市浦东新区人民法院了解到，在主审法官的调解下，家属和保险公司达成和解，由保险公司共计向被保险人家属支付约半数保险金。

时间回溯到2023年11月的一天，潘先生正和母亲在家中吃馒头时，突然倒地，失去意识。潘母因事发突然，受到了不小的惊吓，在邻居的协助下才打了120急救电话。

医院急救病史载明，救护车到现场时，潘先生心跳已经停止。“口腔内咽喉部有未咽下的馒头”，居民死亡医学证明书载明，潘先生的主要死亡原因为“猝死”。

等家人将遗体火化后，才想起曾在2017年为潘先生在某保险公司处购买了一款意外伤害险，被保险人为潘先生，保险有效期至2047年9月，理赔金额为10万元。

家人以医院急救病史和居民死亡医学证明书为由，认为潘先生是“吃馒头噎死的”，属于意外事故，向保险公司申请理赔，却遭到拒绝。

保险公司认为，根据保险合同条款，猝死属于免责情形，合同中还对猝死进行了详细释义，即“表里健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后的24小时内发生的非暴力性死亡”。根据潘先生的既往就诊记录，他存在多种疾病，身体健康状况极差，死亡原因为猝死，且公司已对免责条款履行了提示、说明义务，不应理赔。

由于双方就理赔事宜未能达成一致，潘先生家人将保险公司起诉至浦东法院，要求支付保险理赔款。

法官释疑

该案件的主审法官孙猛告诉记者，猝死不等于意外伤害险免赔。

保险公司一般通过格式条款将猝死作为意外伤害险的免责情形，但实践中对于猝死缺乏统一的认定标准。世界卫生组织对猝死的定义强调死亡的突发性和诱因为自身疾病，而保险条款通常只强调死亡的突发性，却将猝死的诱因进行扩大，一定程度上减轻了保险公司的保险责任。在医学实践中，对于突发、死因不明的患者，则通常在死亡证明书中将死因列为猝死，可见猝死可能是疾病亦可能是非疾病所致，对于非自身疾病引发的猝死，保险公司应当承担理赔责任。

此外

此案中家属早早将遗体火化

无法进一步鉴定潘先生的猝死

究竟是哪一种原因所致

据介绍，在司法实践中，“近因原则”是保险法中确定保险责任的一项基本原则，是指造成损失的最直接、最有效、起主导性和决定性作用的原因，如近因属于被保险的风险，保险公司应当承担理赔责任。在没有鉴定的情况下，法官可根据急救病史资料，结合事发在场被保险人家属的陈述等事实，推断被保险人死亡的最直接的原因是吃馒头被噎到导致窒息死亡。保险公司主张被保险人系因自身疾病猝死，应当承担相应的举证责任。

保险公司提出抗辩，家属没有第一时间向保险公司报案，仅凭目前的证据无法充分证明潘先生是吃馒头导致的窒息死亡，保险公司此前已在原因不明的情况下，通融赔付两万余元；要想获得更多赔偿，需家属提供进一步的补强证据。

考虑到诉讼成本和诉讼风险，经过两个小时的调解，双方当事人最终在法官引导下达成调解协议，由保险公司再支付潘先生家人保险金2.8万余元，共计支付约半数理赔金。

法官提醒

猝死不等于意外伤害险免赔，被保险人家属应及时向保险公司报案，核查致死的最直接原因。

同时，保险公司应对免责条款履行提示、说明义务，百姓购买保险产品也要注意其规定的条款，保全自身利益。

来源：上海浦东法院、法治日报、新华网

编辑：田原 |审校：陈旭 |审核：安辉