刚刚过去的8月，国家医保局再次接连印发三项《医疗服务价格项目立项指南（试行）》，涉及物理治疗类、消化系统，以及疝、甲乳类。至此，本轮医疗服务价格改革已印发33批次，各地的落地进展也步履不停。

作为改革主阵地的医院，正在感受改革过程不同程度的冲击。

凡涉及改革和调整的医院，大多向健闻咨询表达了一种共同的感受：不同学科的调价幅度有明显不同，这种变化正在重塑医院内不同科室的收入结构。

与上一轮DRG/DIP改革的影响类似的是，在医疗服务价格改革中，不同学科的医疗服务价格有升有降，各个科室的运营收入多少也会随之变化。

其中，最为瞩目的是以设备物耗占比为主的检查化验类项目的价格调整。在已经开始推进项目落地的内蒙古、山东、江苏等地区，放射科与检验科医疗服务项目价格，均出现明显下降。

在医疗服务价格改革进展较快的试点地区，一家医院的医保科工作人员季明明（化名）表示，此次医疗服务价格改革对医院科室收入结构带来了显著影响，“一些临床科室的项目价格有所上涨，幅度在10%~20%之间，但影像、检验等科室下降幅度则在10%~30%。”按照医院的初步测算，医疗服务价格改革之后，医院未来的整体收入将出现下滑。

另一位从事相关研究的学者张晔（化名）的担忧更深一层，“如果医疗服务价格降下来，放射科、检验科的技术劳务价值被削弱，未来学科发展怎么走？”

医院开始不得不关注，频繁的医疗价格调整之后，医院的日子该怎么过。

放射科、检验科价格下调：各家医院面对的定局

学者张晔在调研过程中，直接感受到了检验科医生的焦虑。

“目前《立项指南》尚未全部落地，各省份的进度也不同，因此对于医院收入层面带来的影响还有待考量。但放射科与检验科价格的下调，对大部分医院来说几乎已成定局。”

据健闻咨询了解，当其他类别医疗服务的价格调整大多有升有降的时候，在部分放射检查类、检验类医疗服务价格改革已经落地或正在征求意见的地区，价格降幅普遍达到20%~40%，成为此番改革中价格下调的重点区域。

纵览今年以来各省市陆续实施的医疗服务价格新规，陕西省三级医院PET/CT的价格按部位检查由原来的4200元降至2450元，降幅41.67%；安徽省PET/CT价格由原来的一个部位5000元调整为2500元，降幅50%；湖南省CT血管成像项目从每部位收费960元下调至550元，降幅42.71%。

检验类医疗服务项目也有大幅调整，海南省113 项检验类服务项目平均降幅 33.28%，涉及血清总胆红素测定、凝血酶时间测定等项目；甘肃省张掖市降钙素原（PCT）检测降幅 24%。

以海南省为例，2024年12月海南省医疗保障局发布《关于调整部分医疗服务价格有关问题的通知》中指出，共调低378项医疗服务价格，平均降幅31.34%，医学影像类15项，平均降幅18.25%；超声检查类13项，平均降幅20.73%；核医学类9项，平均降幅40.37%；检验类113项，平均降幅33.28%；血型与配血类1项，降幅25.58%。

同时调高264项，平均涨幅15.29%，其中与检查化验相关的，只有病理检查类10项，平均涨幅13.67%。

与张晔调研的情况一致，一家医院的医保科主任季明明正在亲历这种变化。

根据季明明计算，他所在的医院放射科检查类项目的平均降幅在30%左右，在全国范围内算是较低水平。

“虽然以前的价格存在虚高的情况，但不至于一下子降到这么低，现在这样医院的经济压力会特别大。”他说，“放射科、检验科服务价格的降幅确实远远超出大家的预料，以及医院的承受能力。”

在推进院内医疗服务价格改革的过程中，季明明听到了一些来自临床一线医生的声音：“已经落地的项目里，有90%的医生都认为自己所在的学科医疗服务价格下降了。”

繁琐的价改工作，让季明明焦头烂额。

一方面，他所在的地区《立项指南》的落地节奏走在全国前列，一批批的价格新规接连施行，医保办都要亲自跟进；另一方面，还要安抚、开导在政策实施过程中产生焦虑和抵触心理的一线医务工作者，引导他们执行新规。

“只有政策解读到位了，临床理解正确了，才能保证医疗费用不收错。但是现在步骤进展太快，医疗机构又没有一个容错期，所以各个方面的压力都很大。”

此番医疗服务价格改革，医保部门推行的是“价格平移”或“加权平移”策略。从宏观层面来看，能够确保医疗服务的收入总量整体持平，但另一个事实是，改革难以顾及每个个体医院及学科的具体损益。

目前《立项指南》仍在各地区分批次落地当中，由于不同医院的服务特色、强势专科有所区别，已落地的医疗服务价格改革项目对个体医院的影响也存在差异。

沿海地区一家医院医保科科长陈英（化名）介绍，虽然该地区医疗服务价格改革还未正式落地，但考虑到医保监管等各方面因素，他们已经开始拆分检验科原有的套餐项目，推动合理诊疗。

“目前我们医院是走得较早的，周边医院大多也开始推动，将来《立项指南》落地后检验科的价格一样会下降。”据陈英测算，拆分检验套餐之后，各项服务项目的价格将会普遍下调，医院检验科今年的收入大约会下降30%。

放射科与检验科的价格下调，普遍为各地医院带来了营收压力，也引发了放射科、检验科医生们的担忧，虽然国家不允许医生薪酬与科室收入进行挂钩，但医生的收入也难以避免地受到科室及医院收入的影响。

价格下调带来的更长远的影响是科室的人才流失与可持续发展，“大家会觉得放射科、检验科的技术劳务价值变低了，从而影响一些从业者的就业选择。”张晔担忧道。

告别大检查时代

国家医保局陆续印发的33批《立项指南》中，几乎覆盖医疗服务项目的所有类别，但只有放射科与检验科的服务项目降价范围之广、幅度之大在全国各地区的医务工作者中引发广泛共鸣。

为什么此番降价的重心围绕在放射科和检验科？

公立医院取消药品加成之后，医院损失了重要的收入来源，为了弥补收入，放射检查类与检验类服务项目的价格逐渐升高，从部分地区医院的收入结构中可以窥见检查化验的重要地位。

可以说，在此前，检查检验的收入是医院收入中的大头。

根据国家卫健委发布的《关于通报2022、2023年度全国二级公立医院绩效监测分析情况的函》，2023年二级公立医院检查化验收入在总收入中占比30.8%，仅次于医疗服务的32%；根据《上海市公立医院收支结构研究》，2021年上海市全市医院检查化验收入在总收入中占比24.74%；根据《基于GM(1，1)的公立医院医疗收入结构变动及趋势预测研究》，2023年山西省公立医院门诊收入中，检查收入贡献率为32.52%。

成为医院营收支柱后，检查化验类项目也难以避免地走向价格虚高，因此在此番医疗服务价格改革中成为重点。

“改革的思路依旧是‘腾笼换鸟’，一方面要提高医务人员技术劳务价值的项目价格，另一方面要降低依赖大型设备的检查检验类项目价格。”季明明表示，从这个角度而言，他能够理解此次价格改革的初心。

早前，一省卫健委的相关负责人也曾向健闻咨询表示，“对公立医疗机构以设备物耗导致的虚高的价格为主项目，尤其是价格预期较高的项目，要紧扣深化医改，建立医疗服务价格动态调整机制。”

但到了面对现实，令医院焦虑的是，放射科、检验科损失的这部分收入，在过往几乎是纯利润。

陈英所在的医院近年来在DRG考核、价格改革、患者外流和财政紧缩的多重外因下，承担着不小的营收压力，将来下调检验科医疗服务项目价格之后，医院的收入会进一步缩减。 

“我们检验科的收入将会下降大约30%，但成本是不变的，除非检验试剂、耗材等也由医保部门集中采购，把成本价格降下来。”

季明明也表示，“医院检验科目前的人力成本是比较高的，在药品和耗材零加成的状态下，医疗服务是仅有的收入，现在也下降到瓶颈期，我们的运输、储存每一个环节依然要有人去做，这都是医院的成本。”

挤压检查检验的耗材水分，也成为此次价格改革中被重塑的另一重点。

此次价格改革之所以能大幅降低检查检验项目价格，深层原因在于对项目内涵的规范和成本的透明化。过去，许多高值耗材的成本被不透明地打包在医疗服务项目价格中，其价值存在水分，且同一耗材进入不同医院可能存在不同的“价格空间”。

“原来很可能同一个耗材进不同医院，有不同的水分。就跟药品一样”，一位业内人士分析道，“过去价格差异大，就是因为设计的成本各方面都不透明。”

而《立项指南》的落地，相当于将项目成本进行了彻底的公开和规范。耗材部分未来将通过集中采购等方式，以统一、透明的价格进入医院，原有的“水分”被挤干。这意味着，医院无法再通过不透明的耗材加价来获取额外利润。

这种透明化甚至可能改变医疗设备的投入模式。

过去，厂商常以“赠送”或极低价格提供设备，其利润来源是捆绑销售后续高利润的试剂和耗材，这一切都建立在耗材价格不透明、可打包计入项目收费的基础上。

“原来设备为什么都是‘送’的？因为它都是打统账的，成本可以摊进去。”该人士进一步解释，“但现在一切都透明了，厂商的设备将来也可能需要医院真金白银地去购买，因为靠‘卖试剂赚钱’的模式难以为继了。原来质控、定标等成本都算在总账里，现在透明分离后，这些过去被隐藏的成本都显性化了，医院必须独自承受，这也是压力的一部分。”

在检查化验结果互认的大背景下，未来检查化验项目的频次也必然会有所降低。

一些规模较小的医院面临的挤压会更加严重，“有些试剂成本价格很高，使用频率又比较低，一些小医院买回去就会存在浪费的情况，进一步增加检验科的成本。”季明明分析。

降价背后的连锁反应：医院要面临前所未有的经营压力

失去放射科、检验科的收入支撑后，对医院运营所产生的影响拿什么补？不管是否愿意承认，这已成为摆在医院管理者面前的严峻命题。

随着放射、检验类项目价格大幅下调，多家医院管理者向健闻咨询表示，长期依赖检查化验收入的院内医疗体系，正面临前所未有的经营压力。

面对收入下滑，部分医院正在积极探索两条路径：一是通过护理、手术等在本轮价改中劳务价值有所上升的项目弥补收入缺口；二是推行更精细化的运营管理，控制成本的同时提升服务效率。

“现在就是开源节流降本增效。”季明明介绍，目前很多医院都成立了专门的运营部门，对病种结构、诊疗流程、收入构成进行全面分析，通过调整病种结构来优化收入。

在价格调整过程中，医院与医保部门的博弈也在持续。

“我们正与医保部门建立长效沟通机制。”季明明表示，作为试点省份，医院可以定期向医保局反馈价格执行问题。“比如某些项目成本明显高于定价时，我们会组织科室进行成本核算，然后通过医保办向医保部门申请重新定价。”

但这种沟通并非总能取得理想结果，医保局通常会参考其他省份价格，再结合本地基金承受能力定价，但往往忽视个别医院的特殊情况。

张晔指出更深层的问题：“目前的降价幅度仍缺乏科学依据。比如某个项目为什么降20%而不是30%？这个幅度是怎么测算出来的？应该建立更透明的定价机制，让医院明确知道定价的逻辑和依据。”

医疗服务价格改革将是一个长期过程，“价改是很多项目的动态平衡过程。”张晔表示，“不可能一次性把所有项目价格都调整到位，需要逐步理顺不同项目间的比价关系。”

对于医院来说，眼前的阵痛或许是为了更长远的健康发展。虽然收入下降，却也倒逼医院提升管理水平、优化收入结构，最终建立更加合理、透明的医疗服务价格体系，让医院回归提供医疗服务的本质。

转型期的阵痛真实存在。

如季明明所言：“作为公立医院，我们要坚持公益导向。但在现阶段，如何平衡公益性和可持续发展，确实是摆在我们面前的难题。”

本文来自微信公众号：健闻咨询，作者：乔燕薇、李琳